Provinzial Versicherung | Geschäftsstelle Mönchengladbach

Name, Vorname: *

Email-Adresse: *

Strasse: *

PLZ / Ort: *

Telefon privat:

Telefon dienstlich:

Geburtsdatum: *

Führerscheindatum: *

Beruf / Branche: *

Ihr Tarif:
Öffentlicher Dienst
Landwirt
Normaltarif

Versicherungsumfang:
KFZ-Haftpflichtversicherung, pauschal 50 Mio. Deckung (max. 8 Mio. Euro pro Person)
SuperKasko (Vollkasko inkl. Auto-Schutzbrief)
Teilkasko

Selbstbeteiligung:
mit 150 Euro Selbstbeteiligung mit 300 Euro Selbstbeteiligung mit 500 Euro Selbstbeteiligung ohne Selbstbeteiligung

Auto-Schutzbrief (bei SuperKasko bereits inkl.)

Insassenunfallversicherung (Todesfall-Summe € 20.000, Invaliditäts-Summe € 40.000)

Ausland-Schadenschutz
Standard Erweitert

Rechtsschutz

Welches Auto haben Sie?
Kennzeichen:  Hersteller:  Typ:

Fahrzeugstärke:
PS / KW:  Erstzulassung:  Erwerbsdatum:

Welche Schadenfreiheitsklasse (SF) haben Sie zur Zeit?
Haftpflicht:  Vollkasko:

Ihre derzeitige Versicherungsgesellschaft:

Wie nutzen Sie ihr Fahrzeug?
privat geschäftlich Das Fahrzeug ist auf mich zugelassen
wenn nein, Zulassung auf: Ehe- / Lebenspartner Behinderter Angehörigen Firma Werksangehörigen Autohändler Sonstiges  Name:

Wer fährt das Auto?
nur ich und mein(e) Partner(in) auch andere Personen  Name des Partners:

Geburtsdatum der jüngsten weiblichen Fahrerin:

Geburtsdatum des jüngsten männlichen Fahrers:

Fahrzeug wird in einer Doppelgarage geparkt

Jährliche Fahrleistung:
km

Aktueller Kilometerstand:
km

Ich bin Mitglied in einem Automobilclub:
ADAC AvD ACV ACE andere

Wenn das zu versichernde Fahrzeug ein Zweitwagen ist:
Das Erstfahrzeug (PKW) ist bei der Provinzial versichert
Erst und- Zweitfahrzeug werden von Ihnen und Ihrem (Ihrer) Partner(in) gefahren
Alle Fahrer sind mindestens 23 Jahre alt
Sie sind auch Halter des Fahrzeuges
In welcher Schadenfreiheitsklasse ist Ihr Erstfahrzeug eingestuft?
Haftpflicht: Vollkasko:

Besitzen Sie ein selbst genutztes Einfamilienhaus?
Ja, bei der Provinzal versichert Ja, aber anderweitig versichert nein

Besitzen Sie ein selbst genutzte Eigentumswohnung?
ja nein

Für mein derzeitiges Auto bitte ich um ein Angebot zum folgenden Zeitpunkt:
Sofort
Zum

Ich beabsichtige, mir noch dieses Jahr ein anderes Auto zu kaufen, und zwar vorraussichtlich im Monat:
Ich möchte dann gerne ein neues Angebot.

Welche Zahlungsweise bevorzugen Sie?
jährlich halbjährlich vierteljährlich monatlich * * nur in Verbindung mit Lastschriftverfahren

Sicherheitscode (Spam-Schutz):

Kopie an meine Email-Adresse